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监督保障机制

索引号: 000014349/2014-01813 公开责任部门: 卫生局
公开日期: 2014-12-18
公开类别: 信息有效性:
内容概述:
备注:
2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见
2014年12月18日 来源:

朔州市卫生局   朔州市财政局
关于2014年新型农村合作医疗
统筹补偿方案的意见
     (2014年3月11日  朔卫农〔2014〕2号)
 
各县区卫生局、财政局:
根据《山西省卫生和计划生育委员会   山西省财政厅关于2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(晋卫农〔2014〕1号),为全市深化医药卫生体制改革,提高新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)保障能力,促进新农合制度健康发展,结合我市实际,现对2014年新农合统筹补偿方案提出以下意见。
一、提高筹资标准
2014年,新农合人均筹资标准由340元提高到不低于390元,各级政府财政补助标准由每人每年280元提高到320元,个人缴费由每人每年60元提高到不低于70元。其中,享受西部财政补助政策的县(朔州市:平鲁区)中央财政负担220元,省级财政和市县财政各负担50元;其他县(市、区)中央财政负担180元,省级财政和市县财政各负担70元;市县负担比例按5:5。
2015年,个人缴费标准提高到每人每年90元。
二、合理确定基金分配比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金,其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。历年累计结余基金应优先用于参加大病医疗保险补助,基金结余不足的,从当年筹集基金中调剂解决。
(一)门诊统筹基金:根据近年来各地门诊统筹基金使用情况,原则上按照不高于当年统筹基金总额的25%分配,用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。
(二)住院统筹基金:除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外,其他基金均列入住院统筹基金,用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。
(三)风险基金:按规定比例提取风险基金,达到当年统筹基金筹资总额10%后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
三、提高新农合保障水平
(一)提高门诊统筹基金保障水平。
1.普通门诊实行门诊统筹总额预算付费制度。
按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》(晋卫农〔2011〕13号)要求,认真做好门诊统筹总额预算付费的测算和执行工作,按规定将一般诊疗费采用总额预算付费的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理,确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
门诊统筹补偿比例不低于60%,封顶线不低于100元。门诊统筹基金结余可结转下年使用,基金结余较多也可用于开展健康体检,体检对象由统筹地区结合当地实际确定。也可由县级新农合经办机构申请,经卫生、财政部门报同级人民政府批准后转入住院统筹基金,并报省市级卫生、财政部门备案。
2.大额门诊扩大特殊病种范围。
各县区列入大额门诊补偿的病种应不少于30种,病种范围可在省定的35个病种名单中选择(见附件),补偿比例应不低于50%,封顶线不高于10000元。
(二)提高住院统筹基金保障水平。
1.调整住院补偿方案。各地要以医疗机构评审级别进行分类,合理确定起付线及补偿比例,不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案,使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制目录外的药品、检查、耗材费用,逐步缩小政策范围内报销比与实际报销比之间的差距,使参合农民更大受益。具体比例如下:
 
注:省内挂网的各级定点医疗机构实行同级互认;省外医院补偿比例原则上不高于三级甲等补偿标准;未评审等级的定点医疗机构(包括营利性和非营利性),由各县区结合实际确定补偿标准。
 
2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线;因病情需要转院治疗时,只需扣除最高级别医疗机构的起付线;儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时,只需扣除一次起付线。
3.扩大住院补偿范围。继续将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围;将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿,与父亲或母亲合计一个封顶线;将恶性肿瘤(放、化疗)、白血病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围,半年扣除一次起付线;将免疫规划内疫苗异常反应的住院费用纳入补偿范围。
4.规范省级定点医院部分诊疗项目补偿政策。为便于省级定点医院开展即时结报工作,将部分诊疗项目费用纳入省级定点医院新农合可补偿范围的比例、最高纳入限额以及部分项目费用进行明确。《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定支付部分费用的诊疗项目中,大型设备检查费用按60%纳入新农合可补偿范围,累计最高纳入限额为2000元;用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围,进口材料按50%纳入可补偿范围,累计最高纳入限额为20000元;一次性医用材料(包括:一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品)费用打包限价,按60%纳入可补偿范围,最高纳入限额为200元。患者病情危急需要输血(包括全血、血浆、红细胞、血小板)产生的费用按50%纳入可补偿范围。患者出院时未能提供转诊证明的,补偿比例降低10%。市县级定点医疗机构支付部分费用的诊疗项目参照省级定点医疗机构。
5.鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。实行信息化管理的地区,在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药(只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂),报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药,报销比例提高到90%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围,引导应用中医药适宜技术,具体项目由各县区确定。
6.补偿封顶线。住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
7.扩大重大疾病医疗保障范围。在所有统筹地区全面推开儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等20类重大疾病保障工作的基础上,今年将儿童苯丙酮尿症(治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉,限国产)、尿道下裂(手术治疗)、免疫规划疫苗异常反应(损害程度二级四等以上)等疾病纳入保障范围,全省23类重大疾病,新农合补偿比例达到70%,切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大疾病实行省内定点医院救治、按病种定(限)额付费、出院即时结报,协议化管理。有条件的地区可探索将儿童重度感音性耳聋人工耳蜗植入术纳入重大疾病保障范围。
8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围,包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
9.住院正常分娩定额补助。定点医院定额补助300-500元。产妇住院分娩费用补偿时,应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行,其余部分再按照新农合规定补偿。
10.在阳泉、运城两市试点的基础上,全面推进城乡居民大病保险工作,使参合农民人人享有大病保障。大病保险补偿政策依据《关于印发〈山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案〉的通知》(晋发改科教发〔2013〕334号)要求执行。做好大病保险与新农合重大疾病保障工作的衔接。
四、加强新农合精细化管理
(一)深入推进支付方式改革。各县区要切实做好门诊统筹总额预算付费工作,必须全面推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革,扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面,以县为单位,支付方式改革实现全覆盖。积极开展市级以上医院支付方式改革工作,次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院,必须纳入支付方式改革范围。二级以上医院开展病种数不少于30种。
(二)强化新农合基金监管。继续加强新农合基金监管,进一步完善新农合基金管理制度和措施,特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度,严格执行支付流程和标准,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度和违规责任追究制度,确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查,保障新农合基金安全,对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为,要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理,落实基金运行分析和风险预警制度,严格控制新农合基金结余。
(三)加强定点医疗机构服务监管。各县区要加强对定点医疗机构的管理,严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》,制定考核评价指标定期考核,并与垫付基金结算比例挂钩,严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制,通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求,签订医疗服务协议,实行协议化管理。有效发挥医疗保障对医疗服务的监管和调控作用,通过新农合制度规范医疗服务行为,有效控制医疗费用不合理增长。
(四)严格转诊转院,合理引导病人流向。进一步规范逐级转诊和双向转诊制度,合理分流病人,提高县域内就诊率。严格控制不应转诊的病人随意转诊,对基层定点医疗机构条件、技术能够治疗,患者自行要求转诊转院的,报销比例降低10%-20%。各县区探索开展部分疾病限制上转工作,适当调整不同级别医疗机构报销比例,促进参合患者就医下沉。患者到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不予报销。因病情确需转诊的,应及时转诊,具体转诊细则由各统筹地区制定。
(五)做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病,原则上需到居住地新农合定点医院就诊,并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构(特殊情况不应超过3个月),按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各统筹地区结合实际制定。
(六)全面推进信息化建设。严格按照新农合信息化建设全省大集中模式的要求,做好省市县三级平台的全面对接工作。市平台与省平台对接、县平台与省市平台对接所需技术改造费用,以及网络正常运行的各项费用由当地财政予以保证。启动实施新农合省级医院就医即时结算工作,2014年实现参合农民省内就医即时结报。
本意见从下发之日起执行。原有的政策文件与本意见不一致的,以本意见为准。各县区于2014年3月底前将辖区内实施方案以纸质文本一式两份和电子版报省市卫生、财政备案。
 附件:山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的35个病种名单
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件
 
山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的35个病种名单
 

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关键字:统筹;补偿方案;新型农村合作医疗;意见;新农合;定点医疗机构;基金;补偿范围
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