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监督保障机制

索引号: 000014349/2014-01812 公开责任部门: 卫生局
公开日期: 2014-12-18
公开类别: 信息有效性:
内容概述:
备注:
2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案
2014年12月18日 来源:

朔州市卫生局  朔州市财政局关于印发《朔州市2012年新型农村合作医疗
统筹补偿方案》的通知
(2012年3月9日   朔卫农[2012]1号)
各县(区)卫生局、财政局:
为深化医药卫生体制改革,提高新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)保障能力,根据山西省卫生厅、山西省财政厅关于印发《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知(晋卫农〔2012〕1号)文件要求,结合我市实际,制定本方案。
一、提高筹资标准
2012年起,各级财政对新农合的补助标准从每人每年  200元提高到240元。其中中央财政每人每年补助132元,地方财政每人每年补助108元,对地方财政负担部分,省级财政每人每年补助54元,市级财政每人每年补助27元,县(区)级财政每人每年补助27元。
2013年起,个人缴费标准由每人每年50元提高到60元。
二、调整基金分配比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金,其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
(一)门诊统筹基金:按照当年统筹基金总额的20%-30%分配,用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。
(二)住院统筹基金:除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外,其他基金均列入住院统筹基金,用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。
(三)风险基金:年末按规定比例提取风险基金,达到当年统筹基金筹资总额10%后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生厅会同省财政厅审定批准后方可动用。
三、提高新农合保障水平
(一)提高门诊统筹基金保障水平。
1、普通门诊全面实行门诊统筹总额预付制度。
按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》(晋卫农〔2011〕13号)要求,认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作,按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理,确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
门诊统筹补偿比例为60%-80%,封顶线不低于100元。门诊统筹基金结余可结转下年使用,也可用于开展健康体检,体检对象由统筹地区结合当地实际,在60岁以上老年人、45岁以上妇女以及14岁以下儿童参合农民中确定特定人群。也可由县级新农合经办机构申请,经同级卫生、财政部门批准,报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统筹基金。
2、特殊病种大额门诊扩大病种范围。
2012年起,各统筹地区在原有I类、II类、III类慢性病基础上,可根据当地慢性病特点扩大病种,列入大额门诊补偿的病种应不少于20种,病种范围可在省定的30个病种中选择(见附件),补偿比例应不低于50%,补偿不设起付线,费用累计核算,实行分级限额补偿,封顶线不高于10000元。
(二)提高住院统筹基金保障水平。
1、调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别制定方案。
 
注:省内各级定点医疗机构挂网,实行同级互认;省外医院补偿比例原则上不高于三级甲等补偿标准;未评审等级的定点医疗机构(包括营利性和非营利性),县级定点医疗机构起付线为200元,报销比例70%-80%,本市市级定点医疗机构起付线为300元,报销比例比县级定点医疗机构报销比例下调5个百分点。
2、合理扣除起付线。每次住院均需扣除起付线;因病情需要转院治疗时,只需扣除最高级别医疗机构的起付线;儿科住院病人,比照同级医疗机构减半扣除起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时,只需扣除一次起付线。
3、扩大住院补偿范围。将恶性肿瘤(放、化疗)、白血病、慢性肾功能衰竭透析期和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围,半年扣除一次起付线。
4、增设政策范围外住院费用比例和保底补偿比例。
政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用
分级核定各级定点医疗机构政策范围外住院费用比例考核标准(不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用)。原则上省内各级定点医疗机构政策范围外住院费用比例不高于15%,高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。对省外住院医药费用实行保底补偿,扣除起付线后保底补偿比例应不低于40%。
5、鼓励使用基本药物和中医药。乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录,村卫生室用药目录限定为国家基本药物目录。实行信息化管理的地区,在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物(包括中药饮片)和中药(只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂),报销比例提高10%。
6、提高封顶线。2012年起,住院补偿封顶线应不低于10万元。将错过缴费期新生儿的住院费用随参合父亲或母亲享受当年补偿,与父亲或母亲合计一个封顶线。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
7、扩大重大疾病医疗保障试点范围。2012年起,所有县(区)全面实施儿童白血病和先心病,乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核8个病种的大病保障,补偿比例提高到70%。平鲁区、怀仁县两个县(区)开展扩大重大疾病保障范围试点工作,将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌12种疾病纳入保障范围,其它县(区)根据当地基金运行情况而定,切实减轻参合农民医药费用负担。
8、开展住院费用支付方式改革。实行按病种付费的地区,限额内费用新农合按定额支付,参合农民按实际住院费用的自付比例支付,超出限额部分由定点医疗机构承担。未纳入按病种付费的病种,应探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。有条件的地区,在混合支付方式的基础上,探索建立住院费用总额控制机制,在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。2012年,全市所有县(区)全部开展住院费用支付方式改革。
9、将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围,包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
10、住院正常分娩定额补助300-500元。住院正常分娩费用补偿时,应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行,其余部分再按照新农合规定补偿。
11、建立二次补偿调节机制。当年基金结余较多时,可启动二次补偿工作。各县(区)要按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》(卫农卫发〔2008〕65号),结合实际制定补偿方案,向社会公布后实施。总的原则是,通过二次补偿调节,当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%。
四、其他
(一)、规范转诊转院,合理引导病人流向。参合患者非急诊需到县外定点医院就诊,须持县级定点医院出具的转诊证明,由所在县级新农合经办机构办理转诊手续。未经批准自行转诊,补偿比例应至少降低10%,且不再享受二次补偿待遇。
(二)、做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病,原则上需到居住地新农合定点医院就诊,并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构(特殊情况不应超过3个月),按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各地结合实际制定。
(三)、明确部分支付项目的补偿规定。新农合患者住院期间使用的新农合基金支付部分的诊疗项目,单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按50%计入可补偿费用。
五、几点要求
(一)加强定点医疗机构服务监管,控制医疗费用不合理增长。各级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管,加大对违法违规行为的惩处力度,从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务规范等三个方面,加大工作力度,切实控制医疗费用的不合理增长。
(二)强化基金监管,确保基金平稳运行。一是严格执行新农合基金财务会计制度,加强基金监督管理,规范监管措施,健全监管机制,杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。二是加强基金收支预算管理,严格执行基金运行分析和风险预警警示告诫制度,防范基金风险,提高使用效率。既要避免统筹基金结余过多,也要防止当期收不抵支。三是严格执行新农合三级定期公示制度,进一步完善监督举报制度,建立信访内容核查、反馈机制,充分发挥社会和舆论的监督作用。
(三)加快新农合信息系统建设。各县区要协调配合尽早完成新农合信息平台建设,利用好中央补助地方公共卫生专项资金,开展村卫生室新农合信息化建设。在已经实现县乡两级即时结报的基础上,全面推行新农合省市级定点医疗机构的即时结报工作,结合门诊统筹和村卫生室信息化建设进展,推进村卫生室的即时结报工作。2012年全市新农合定点医疗机构全部实行即时结报,否则取消定点医疗机构资格。
(四)加强管理经办能力建设,提高服务水平。要加强新农合管理经办机构建设,完善经办机构内部各项管理制度,健全新农合基金使用内部控制机制,继续加强管理经办人员队伍建设,定期开展政策和业务培训,提高经办服务水平,为参合农民提供高效便捷的服务。
各县(区)制定补偿方案应保持与本方案的一致性,如因特殊情况需做调整,应报请省级卫生、财政部门批准。本方案自二0一二年一月一日起执行,原有的政策文件与本方案不一致的,以本方案为准。各统筹县区请参照本方案,认真制定2012年新农合实施方案,于3月15日前报市卫生局、市财政局审核备案。
 
附件:纳入特殊病种大额门诊补偿的30个病种名单
山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的30个病种名单
 

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关键字:统筹;补偿方案;新型农村合作医疗;新农合;定点医疗机构;基金;补偿比例;门诊
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