朔州市医疗保障局

朔州市关于进一步规范单病种结算管理工作的通知

发布时间: 2019-05-30 来源: 朔州市医疗保障局
 各县(市、区)医疗保障局,市级医疗保险经办机构,各定点医疗机构:
  为了切实做好我市医疗保险支付方式改革工作,进一步完善医疗保险政策,提高医疗保险基金使用效率,规范医疗服务行为,根据《关于加快推进医保支付方式改革的通知》(晋医保发﹝2019﹞20号)和《关于〈朔州市公立医院按病种收费实施意见(试行)的通知〉》(朔发改价管发﹝2017﹞368号)文件精神,结合我市开展单病种结算工作实际情况,现就有关事项通知如下。
   一、基本原则
单病种费用包干结算(简称单病种结算)是对疾病发病率较高、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小、费用相对稳定的疾病以单个病种为核算单位,按治疗疾病包干定额、人次付费的结算方式。实行“明确病种、定额结算、超支不补、结余留用”的原则。
  二、就医管理
  (一)参保人所患疾病(无合并症或有合并症但不需同时治疗的,下同)属于单病种结算范围且需住院治疗的,在定点医疗机构就医按单病种方式结算。
  (二)参保人因患单病种疾病合并并发症住院,需要同时治疗的,按项目付费结算。
  三、定点医疗服务管理
  (一)凡符合按单病种付费的疾病,定点医疗机构需全部按单病种结算。
  (二)定点医疗机构对符合按单病种结算的病种要根据疾病的临床路径制定合理的诊疗计划,确保治疗效果。要严格按照单病种结算,不得再收取或变相收取其他医疗费用。
  (三)定点医疗机构不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保人催赶出院。出院后15天内又因该病(或该病并发症)再次住院,发生在上次住院的定点医疗机构的,本次住院费用和上次住院费用按一次住院对待;发生在非上次住院的定点医疗机构的,本次住院结算费用由上次住院的定点医疗机构支付。
  (四)定点医疗机构在单病种治疗过程中如发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗费用由定点医疗机构自行承担。
  (五)医保行政部门和医保经办机构加强对定点医疗机构实行单病种结算的医疗行为的监管。
  四、费用构成
单病种定额标准包含住院过程发生的全部医疗费用(包括床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费、临床病理费、检验检查费及急诊留观费用等)。
  五、费用结算
单病种实行系统直接结算。医保经办机构、参保人与定点医疗机构均按单病种定额标准的相应比例进行结算。
  (一)参保人在省内异地定点医院就医时,诊断符合省定按单病种付费标准(见附件1)的病种,均按省定单病种定额标准进行结算。
  (二)参保人在市内定点医院就医时,诊断符合市定按单病种付费标准(见附件2)的病种,均按市定单病种支付定额标准进行结算。
  (三)参保人在市内定点医院就医时,诊断符合省定按单病种付费标准(见附件3)的病种,均按省定单病种定额标准进行结算。 
  (四)超出支付标准的医疗费用由医疗机构自行承担。
  (五)按单病种结算的病种不设起付线。
  六、支付比例
  (一)城镇职工参保人在市内定点医疗机构住院,符合单病种结算规定的,经办机构和参保人与定点医疗机构结算医疗费用时,统筹基金按定额标准的85%支付,参保人按定额标准的15%支付;在市外住院的,统筹基金按定额标准的80%支付,参保人按定额标准的20%支付。
  (二)城乡居民参保人省内异地就医符合单病种结算时,城乡居民医保经办机构和定点医疗结算按照:三级甲等(省、市级)定点医疗机构按定额标准的60%比例支付;三级乙等及二级甲等(省、市级)定点医疗机构按定额标准的70%支付、(县级)定点医疗机构按定额标准的75%支付;二级乙等及以下定点医疗机构按定额标准的85%支付。
  (三)城乡居民参保人在市内定点医疗机构就医,符合市定按单病种付费的病种(见附件2),城乡居民医保经办机构和定点医疗机构按照定额标准的60%支付;符合省定按单病种付费的病种(见附件3),按照省内异地就医支付比例执行。
  七、支付管理
  (一)参保人同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时,两种单病种疾病的费用按相应单病种费用标准之和的80%结算,三种及以上单病种疾病的费用按相应单病种费用标准之和的70%结算。
  (二)市内就医的参保人诊断属于内科综合治疗的病种,住院天数不得小于5天,住院总费用不得低于定额收费标准的50%,同种疾病再次入院间隔时间不得小于15天。
  (三)附件2中标注的国产耗材项目,如在实际治疗中使用了进口耗材,比照国产同类材料价格,差价由患者支付。
  (四)按单病种住院治疗的参保人,在诊疗过程中使用的血液、血制品和附件中“除外内容”所产生的费用,按项目付费结算。
  (五)按单病种结算发生的住院医疗费用,不纳入定点医疗机构年度付费总额控制范畴(纳入付费总额控制的定点医疗机构发生的符合规定的单病种费用,在总额控制清算时总人次和总费用减去单病种的总人次和总费用)。
  八、其他事项
  本通知从下发之日起执行,原市内出台的有关单病种结算管理政策一律废止。
  附件1:省定按单病种付费病种定额标准(省内异地就医执行)
  附件2:市定按单病种付费病种定额标准(市内执行)
   附件3:省定按单病种付费病种定额标准(市内执行)
 
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