朔州市医疗保障局

朔州市医疗保障局关于进一步规范完善基本医疗保险门诊慢性病管理服务工作有关事项的通知

发布时间: 2021-08-04 来源:
各县(市、区)医疗保障局、各定点医疗机构:
  为进一步优化医保经办流程,方便群众门诊就医购药,切实减轻参保群众门诊慢性病医疗费用负担,根据《关于完善统一门诊慢性病制度的通知》(朔医保发〔2020〕13号)、《关于统一全市城乡居民门诊慢性病病种的通知》(朔医保发〔2021〕9号)、《关于统一朔州市基本医疗门诊慢性病(大额疾病)等业务经办模式的通知》(朔医险发〔2020〕45号)等文件规定,现对进一步规范完善我市基本医疗保险门诊慢性病管理服务工作的有关事项通知如下:
  一、全市医保定点医疗机构、乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)在开通医保住院直报的同时开通门诊慢性病直报服务(具体名单由各县市区自行确定)。统筹区内享受门诊慢性病待遇的参保人可自行选择全市范围的慢性病定点医疗机构就医购药并进行直接结算,不再限定于参保地内的医疗机构,不再专门一对一指定慢性病就医购药定点医疗机构。
  二、增加由医院进行即时办理的门诊慢性病病种,城镇职工增加到24种,城乡居民增加到30种(详细病种清单见附件一),按照《关于统一朔州市基本医疗门诊慢性病(大额疾病)等业务经办模式的通知》(朔医险发〔2020〕45号)规定的流程申请办理。
  三、妥善做好门诊慢性病费用的手工报销工作。统筹区内或跨统筹区发生的不能直接结算的门诊慢性病检查和购药费用,原则上可自行选择参保地范围内指定的任一医疗机构办理报销(市本级和各县市区指定手工报销医院名单详细见附件二)。承办医院先行垫付资金进行报销,按月统一汇总到属地医保经办机构进行结算。报销人数较多、垫付资金有困难的医疗机构,可以申请属地医保经办机构预拨一定资金用于周转。特殊情况可到医保经办机构结算。
  四、承办门诊慢性病的定点医疗机构要做好以下工作:
  1.配备专门窗口及人员。各门诊慢性病定点医疗机构要严格内部管理,根据所承担的门诊慢性病职责设置专门窗口,明确专人负责门诊慢性病申报受理、资格确认、政策解释以及医保业务系统信息录入等工作。
  2.加强药品储备保障患者用药。各门诊慢性病定点医疗机构要做好常用药品储备,优先使用带量采购品种,不能以常用药品储备不足拒接门诊慢性病患者。
  3.规范患者药品用量。各门诊慢性病定点医疗机构医师要严格按照临床诊疗规范,合理检查、合理治疗、合理用药,严禁开具与病种不相符的检查检验、治疗项目和药品。一般情况下,开具药品用量最多不超过一个月。
  4.做好资料归集管理。门诊慢性病资格确认完毕后,定点医疗机构应将资格确认通过的门诊慢性病申请资料进行整理归集,一人一档专门保存,并提供查询、复印等相关服务;将未通过的门诊慢性病资料退还患者,并做好解释说明工作。
  五、属地医保行政部门和医保经办机构要加强监督管理:
  1.加强门诊慢性病业务的全过程监管。对门诊慢性病申请受理、资格确认、用药、检查、治疗等情况,通过随机抽查、定期不定期等方式检查,对于发现的违规违法行为及时进行查处。
  2.严肃处理门诊慢性病违规行为。门诊慢性病定点医疗机构要切实做好医保医师及有关工作人员的门诊慢性病政策和业务培训;严格按门诊慢性病资格确认标准认真做好医院负责的即时办理门诊慢性病认定工作。对在门诊慢性病资格确认过程中,不严格执行门诊慢性病认定标准,发生徇私舞弊、伪造病历将不符合标准的患者确认通过的,一经发现,按相关规定严肃处理。
  3.各县(市、区)在执行过程中,遇重大事项及时向市局和市医疗保险服务中心报告。
  六、本文件从2021年4月1日起执行。
 
 
  朔州市医疗保障局
  2021年3月12日
 
 
  附件一:
 
  朔州市门诊慢性病由医院即时办理的病种清单
 
  一、城镇职工由医院负责即时办结的门诊慢性病种(24种)
  恶性肿瘤、尿毒症(肾透析)、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、重性精神疾病、心肌梗死(支架植入或搭桥)、帕金森(氏)综合症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、肾病综合症、强直性脊柱炎、肝硬化、脊髓增生异常综合症、癫痫、脊髓空洞症、慢性骨髓炎、系统性硬化症、特发性炎症性肌病、干燥综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。
  二、城乡居民由医院负责即时办理的门诊慢性病种(30种)
  恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、肾病综合征(原发性)、冠心病(支架植入或搭桥)、心脏瓣膜病(瓣膜置换术后)、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎、股骨头坏死、中枢神经系统脱髓鞘疾病、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎(化脓性)、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、肝硬化(失代偿期)、重性精神疾病、帕金森病、癫痫、干燥综合征[舍格伦]、再生障碍性贫血(慢性)、免疫性血小板减少症(原发性)、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症。  
  
  附件二:
 
  市本级和各县(市、区)指定手工报销医院名单
 
  一、市本级参保人指定手工报销医院
  朔州市人民医院、朔州市第三人民医院、朔州市中心医院、朔州现代医院、朔州市平朔医院、朔州市小峪煤矿医院
  二、朔城区指定手工报销医院
  朔城区人民医院、朔城区第二人民医院、朔城区中医院
  三、平鲁区指定手工报销医院
  平鲁区人民医院、平鲁区中医院
  四、怀仁市指定手工报销医院
  怀仁市人民医院、怀仁市中医院
  五、山阴县指定手工报销医院
  山阴县人民医院、山阴县中医院
  六、应县指定手工报销医院
  应县人民医院、应县中医院
  七、右玉县指定手工报销医院
  右玉县人民医院、右玉县中医院
 
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