朔州市医疗保障局

朔州市转外住院医保报销政策

发布时间: 2021-07-29 来源: 朔州市医疗保障局
   1、转外住院差别化报销实施范围
  参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民在市域范围外就医住院发生的医疗费用。
  2、转外住院差别化报销具体调整内容
  按照“属于下级医疗机构诊疗病种,但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊疗的(急诊、抢救除外),其医保支付比例在原有基础上下调报销比例”的原则,实行医保差别化报销政策。
  (1)属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的,报销时基本医保、大病保险报销比例均降低20%。
  (2)属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的,报销时基本医保、大病保险报销比例均降低10%。
  (3)不属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的,报销时基本医保、大病保险报销比例均降低10%。
  (4)不属于市域内医疗机构诊疗病种,参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的,报销时医保支付比例不降低。
  3、转外住院备流程
  定点医院诊治医师提出转诊建议,参保人员凭辅助检查、有效身份证证件(或社保卡、医保电子凭证)到本统筹地区内有资质的医院医保部门申请,领取《山西省朔州市转外住院备案表》责任医师审核并按要求填写《转外住院备案表》,医院医保部门对符合规定的,完成信息录入并同步上传异地就医平台。
  4、市城内医疗机构诊疗病种
  共60种,其中呼吸科12种(慢性阻塞性肺病伴急性加重、慢性阻塞性肺病、细菌性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺部感染、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎支原体急性支气管炎、急性细支气管炎、肺炎支原体性肺炎、急性上呼吸道感染)、心血管内科3种(高血压病、高血压11期、高血压11期)、肾内科1种(慢性肾炎综合征)、消化内科5种(慢性浅表性胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾、染性腹泻)儿科2种(要儿腹泻、幼儿腹泻)、内分泌科2种(2型糖尿病、低血糖症)、普外科5种(急性尾炎、腹股沟斜疝、腹股沟疝、结肠息肉、直肠息肉)、妇产科7种(急性输卵管炎、急性女性盆腔炎、阴道前壁脱垂、I1度子脱垂自然流产并发生殖道和腔感染、胎膜早破、羊水过多)、骨科13种(股骨干骨折、股骨下端骨折、尺骨骨折、桡骨骨折、尺骨骨骨干骨折、肩锁关节脱位、肱骨干骨折、肱骨上端骨折、肱骨髁上骨折、距骨骨折、锁骨骨折胫骨骨折、胫骨干骨折)耳鼻喉科3种(慢性咽炎、急性咽炎、急性桃体炎)、眼科3种(睑内報和倒睫、老年性白内障、翼状胬肉)、口腔科1种(急性牙周炎)、尿外科3种(包茎、包皮过长、泌尿道感染)。
  5、本市具体办理转外住院备策的医院
  朔州市人民医院、朔州市中心医院、朔州市第三人民医院、朔州市平朔医院、朔州现代医院、平鲁区人民医院、平鲁区中医院、山阴县人民医院、山阴县中医院、怀仁市人民医院、怀仁市中医院、应县人民医院、应县中医院、右玉县人民医院、右玉县中医院。
  6、特殊情况转外住院报销办法
  (1)异地居住、安置人员及外出务工人员持相关手续到参保地医保经办机构备案后,在常住(驻)地或务工地定点医疗机构住院不执行医保支付比例降低的政策
  (2)参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者实施急救、抢救的,可以按照“就近、就急”的原则,自主选择医疗机构诊治,患者或其家属凭医生开具的诊断建议书、急诊缴费票据、住院通知书,出院后由参保地医保经办机构审核病历后,情况属实的,不执行医保支付比例降低的政策
  7、转外住院差别化报销实施时间
  2021年4月1日起实施。
  详情请咨询属地医疗保障局或医疗保险服务中心。
  朔州市医疗保障局宣
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