为了进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，建立多层次健康医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、山西省人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（晋政发〔2015〕107号）和朔州市人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（朔政发〔2017〕56号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，提高保障和改善民生水平，坚持从实际出发，采取政府主导，商业保险机构承办的方式，建立完善城乡居民大病保险制度，不断提高全市城乡居民的医疗保障水平，有效解决大病患者高额医疗费用带来的“因病致贫、因病返贫”问题。

二、工作原则 

1．以人为本，统筹安排。以维护城乡居民健康权益为目的，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫突出问题。着重做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助之间的政策衔接，发挥互补作用，形成保障合力，提高保障水平。

2．政府主导，专业运作。发挥政府主导作用，围绕政策制定、组织协调、资金筹集、监督管理等关键环节，明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程中应负的责任。发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3．责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，稳妥起步，合理测算，规范运作，确保资金安全，实现可持续发展。

4．因地制宜，机制创新。根据国家、省和我市的有关政策，结合我市实际，以确保公平为出发点和落脚点，不断探索医疗保障服务管理运行模式，建立健全商业保险机构承办大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、总体目标

建立城乡居民统一的基本医疗大病保险制度，实行市级统筹，使全市参保城乡居民人人享有大病保障。 

四、保障内容

（一）保障对象

大病保险的保障对象为城乡居民基本医疗保险参保对象。

（二）保障范围

保障对象因患大病发生高额的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

合规医疗费用是城乡居民大病保险资金不予支付费用以外项目的费用。城乡居民医保基金不予支付费用的项目范围包括：

1．服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费以及出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务所产生额费用。

2．非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（除围产期保健）；各种医疗咨询、医疗鉴定。

3．诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4．治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5．其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电路费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、护理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用；在国外或者香港、澳门特别行政区以及中国台湾地区治疗的费用；按照国家、省、市规定应当由个人自付的费用。

6．基本医疗保险药品目录以外的药品。

7．《山西省医疗服务项目价格》规定的特殊医疗服务项目。

8．医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过统筹地区规定最高值的。

9．在非定点医疗机构发生的药品、材料等费用。

10．应由第三人负担的医药费用。

（三）保障水平

保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，累计超过城乡居民医保大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自付医疗费用，由城乡居民大病保险资金按省市相关待遇政策支付。

（四）补偿流程

大病保险和城乡居民基本医疗要实行“一站式”即时结算服务。在不具备即时结算的情况下，大病保险承办公司收到城乡居民基本医保移交的相关资料后，进行初审，如资料齐全，在《资料交接证》上签字确认，进入补偿程序。如资料不齐全，通知参保人补齐资料。保险公司进行医疗费用核查，并进行结算及审批，核查结束后，符合城乡居民大病保险补偿的，在10个工作日内给予补偿，并把补偿资金打到参保患者社保卡或银行卡上。在不能即时结算的情况下，需提供以下资料：

1．参保人身份证和社保卡原件及复印件。

2．尚未办理社保卡的参保患者需提供本人银行卡原件及复印件。

3．医疗费用收据或加盖医疗机构专用章的医疗费用发票、住院费用清单、住院费用结算单、病历复印件等。

五、资金筹集 

（一）筹资标准

根据省医保局、省财政厅、国家税务总局山西省税务局《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（晋医保发〔2021〕14号）文件规定，城乡居民大病保险筹资标准为每人每年100元。根据大病保险基金运行情况，统筹考虑确定大病保险筹资标准，确保筹资标准和待遇水平不降低。

（二）资金来源

城乡居民大病保险的资金筹集，本着不额外增加群众个人缴费负担的原则，统一从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。逐步完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）统筹层次

为了增强城乡居民大病保险资金抗风险和共济能力、提高保障水平，方便参保居民异地就医，放大大病保险保障效应，城乡居民大病保险实行市级统筹，县级管理。 

六、保险承办

（一）商业保险机构基本准入条件

1．总公司具有中国保监会批准的大病保险承办资质；

2．总公司批准同意开办城乡居民大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；

3．在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

4．在县（区）设有分支机构，同时拥有遍布乡、村的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

5．具有承办城乡居民大病保险业务经验；

6．同一保险集团公司在一个城乡居民大病保险统筹地区投标开展城乡居民大病保险业务的子公司不超过一家；

7．能够实现城乡居民大病保险业务专账管理、独立核算；

8．建立城乡居民大病保险信息系统，在信息查询、结算支付、风险管控、健康管理等可实现与定点医疗机构和统筹区域城乡居民医保信息平台的有效对接，提供城乡居民大病保险补偿“一站式”即时结算服务；

9．配备有医学等专业背景的专职工作人员；

10．已设立集365天／24小时全天候咨询、查询、报案、投诉等功能为一体的客户服务专线。

（二）招投标与合同管理

坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标程序，按照山西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发〔2016〕57号）文件要求，城乡居民大病保险由市医保局通过公开招标的方式组织招投标，确定商业保险机构承办，采取分区域的方式承接，有效期三年，合同一年一签，合同明确承办大病保险的责任、权利和义务。合同期间因违反合同约定，或者发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）服务能力水平要求与管理

商业保险机构要积极配合医保经办机构开展相应的医疗风险管控，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等多样化的管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人的多样化服务，采取健康教育、健康档案等服务手段来进一步提高参保居民健康意识。商业保险机构与医保经办机构建立联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。

1．规范资金管理。对城乡居民大病保险获得的资金实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；

2．加强与医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保保障对象方便及时地享受大病保险待遇；

3．经医保经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托医保信息系统，实现医保经办机构、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享，完善服务流程，简化报销手续等服务；

4．与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；

5．鼓励中标商业保险机构在参保居民自愿的前提下，提供多样化的健康保险产品。

（四）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调节机制

城乡居民大病保险资金遵循“收支平衡、保本微利”的原则，商业保险机构盈利率（即经办费用）为大病保险筹资总额的3％—5%。设立城乡居民大病保险质保金，额度为当年度大病保险资金筹资总额的10％。一个补偿年度工作结束后，经考核合格划拨商业保险公司。建立资金结余结转和政策性亏损补偿的动态调整机制。每个保险服务年度结束后，如相关政策出现调整，甲、乙双方根据实际情况厘清责任，合理分担，按责任划分，如属经营性亏损，由承保公司全部承担。

七、监督管理

（一）对商业保险机构的监管

城乡居民大病保险需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求，合理控制商业保险机构盈利率，加强对大病统筹基金的考核工作，建立相应的动态调整办法。切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参保人员的实际受益水平。 

市医保局作为城乡居民大病保险主管部门和招标人，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

（二）对医疗机构和医疗费用的管控

定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。为了缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，参保居民在住院期间因病情确需使用大病保险不予支付费用的项目时，需经本人或家属、亲属签字同意，并将自费率纳入对定点医疗机构的考核内容。定点医疗机构要建立参保患者满意度评价机制，患者出院时要对医疗机构的诊疗、用药和服务等进行评价，设立满意、基本满意、不满意三个档次，对参保患者提出不满意评价的，经办机构要酌情扣减医疗费用。

（三）社会监督机制

建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，畅通渠道，受理投诉举报，接受社会监督。

八、工作要求

（一）提高思想认识，强化组织领导

医保部门作为城乡居民大病保险主管部门和招标人，承担城乡居民大病保险管理的有关职责，负责做好城乡居民大病保险工作配套政策制定、招标、组织实施、签订保险合同、基金划拨和监管等工作。财政部门要做好资金预算和监管工作。

（二）注重工作衔接，推动资源整合

医保、财政要加强沟通，注重工作衔接，加强有关的政策研究，做好城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助之间的制度衔接整合，有效避免政策资源交叉重叠，切实提高制度资金运行效率。

（三）强化政策宣传，做好舆论引导

加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，赢得社会各界和广大群众的理解与支持，为城乡居民大病保险实施营造良好的社会氛围。