各县（市、区）医疗保障局、医保中心、有关定点医疗机构、市医保中心：

　　为进一步规范全市职工和城乡居民医保门诊慢特病认定流程，精简申请资料、缩短办事周期，为参保人员提供更加优质便捷的服务，现就有关事项通知如下。

　　一、简化申请资料

　　申办门诊慢特病所需确诊病例原则上为二级及以上医保定点医疗机构病历，门诊病历需就诊医院医保部门盖章。除有明确时限规定的，确诊住院病历可不受病历年限限制。（各病种申报所需资料见附件1）。

　　二、经办服务下沉

　　全市城镇职工医保45种门诊慢特病和城乡居民医保45种门诊慢特病，全部由原来取得门诊慢特病鉴定资格的定点医院实行“一站式”办理。

　　全市门诊慢特病鉴定不受参保地限制，朔州市范围内的参保群众可在全市任意一家具有门诊慢特病鉴定资格的医院申请门诊慢特病鉴定。相关认定、服务及责任医师管理工作情况纳入医保服务协议管理。

　　三、申请认定流程

　　（一）提出申请。参保人员凭住院病历复印件（或门诊病历原件）及相关辅助检查检验报告、有效身份证件(或医保电子凭证、社保卡)到承办定点医疗机构医保部门领取《朔州市门诊慢特病待遇认定申请表》（以下简称《慢特病申请表》，见附件2）。

　　尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）、慢性肾功能不全和尿毒症透析、肾病综合征和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）、肝硬化（失代偿期）和器官移植抗排异治疗（肝移植）、肝硬化（失代偿期）和病毒性肝炎、原发性骨髓纤维化和恶性肿瘤（急性白血病）、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同时申请。移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。

　　（二）资料受理。申请资料齐全的，医疗机构医保部门向申请人出具《朔州市门诊慢特病申报资料受理回执》（以下简称《受理回执》，见附件3）；资料不全的，出具《朔州市门诊慢特病申报短缺资料一次性告知书》（见附件4）并向申请人说明。

　　（三）认定方式。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病、再生障碍性贫血（慢性）、免疫性血小板减少症（原发性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、重性精神疾病、结核病、重症肌无力等12个病种，由医疗机构即时认定办结。认定符合条件的即时办结病种由医疗机构医保部门在医保系统内录入信息并上传电子资料，发放门诊慢特病待遇凭证。

　　即时办结外的其他病种，承担认定工作的医疗机构要结合工作实际组织专家认定。

　　（四）认定结果。认定完成后，符合条件的，由组织认定医疗机构在医保信息系统录入认定信息。医疗机构医保部门凭《受理回执》向参保人员发放门诊慢特病待遇凭证。不符合条件的，出具《朔州市门诊慢特病不予认定通知书》（附件5），并做好解释工作。

　　（五）办结时限。即时办结病种，原则上应在接收资料当日完成认定，其他病种从资料受理至享受待遇最长不超过20个工作日。

　　（六）资料归集。医疗机构医保部门在认定后5个工作日内将《朔州市门诊慢特病申请人员汇总表》（附件6）电子版和纸质版盖章后报属地医保经办机构。办理资料（申请资料及认定资料）由认定医疗机构归档，一人一档专门保存，并提供查询、复印等相关服务。

　　四、优化复审程序

　　对于部分无明确退出标准且不易转归向好的病种，不再进行复审。恶性肿瘤门诊治疗、血友病等10个病种免复审。其他病种原则上每2年复审一次。参保人员须在待遇有效期截止当月向初始认定定点医疗机构医保部门提交复审资料，通过复审认定后方可继续享受门诊慢特病待遇（病种复审所需资料见附件7）。

　　五、监督管理

　　医保部门定期对医疗机构门诊慢特病办理结果进行复查，发现认定过程中存在认定专家滥用职权、徇私舞弊的，追究相关责任人及定点医疗机构责任。由医疗机构组织认定准入的病例，经核查不符合条件的，取消参保人员门诊慢特病待遇资格，自该病种享受待遇起，由医保基金、大病保险资金、医疗救助基金支付的门诊慢特病医疗费用，全部由认定医疗机构承担，并按照协议处理。

　　六、资格互认

　　2022年4月1日后，按照全省统一的准入标准认定通过的门诊慢特病人员，因参保类别（职工和居民医保）或参保地发生变化（转入省内其他统筹区），在办理转移接续时，转入地可凭转出地经办机构出具的《山西省 市门诊慢特病待遇证明》（附件8）和门诊慢特病待遇凭证直接认定；2022年4月1日前享受待遇的，由转入地经办机构根据实际情况处理。

　　从省外转入我市的，凭转出地经办机构出具的门诊慢特病待遇证明或门诊慢特病待遇凭证，对照我市45个病种准入条件，简化认定流程。

　　本通知自2022年12月1日起执行。