2025年，全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神和习近平关于医疗保障工作重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照市委、市政府和省医保局工作安排，继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，坚持稳中求进工作总基调，聚力“干部要干、思路要清、律己要严”奋勇争先，学习弘扬三明医改经验，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，持续提升群众医疗保障质量，以医保力量助力推动中国式现代化朔州实践取得新进展新成效。

一、坚持党建引领，纵深推进全面从严治党

1．加强政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，持续学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，巩固党纪学习教育成果，把党建与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，以实际行动增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

2．强化正风肃纪。扎实推进清廉机关建设，规范权力运行，强化监督管理，开展示范单位创建活动，持续深化作风建设，整治作风顽疾，深入整治群众身边不正之风，力戒形式主义、官僚主义，践行“四下基层”优良传统，持之以恒加强党风廉政建设，注重运用好监督执纪“四种形态”，强化廉洁自律意识，打造清正廉洁、干净担当医保队伍。

3．加强干部队伍建设。践行好干部标准，多措并举提升党员干部党性修养、业务素养，教育引导干部树立正确政绩观，合理优化干部队伍结构，提升干事创业整体能力。

4．增强党组织建设。严肃党内政治生活，严格“三会一课”、民主生活会、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话等制度，扎实开展主题党日活动，提升党务干部履职能力，分批次、分专题开展培训，增强党建工作针对性和实效性，推进基层党组织标准化、规范化建设，筑牢意识形态思想阵地。

5．以党建引领保障医保工作发展。压实管党治党主体责任，健全党建工作责任制，开展述职评议考核。扎实做好精神文明创建和群团工作，推动文明单位创建，开展党员志愿服务活动，发挥群团组织作用。

二、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

6．全面落实参保长效机制，加大政策宣传力度，加快推进“一人一档”建设，推动参保征缴精准扩面，基本医疗保险参保率稳定在95％　以上，脱贫人口和农村低收入人口参保率达到100％。

7．积极推动城乡居民基本医保省级统筹落地，做好政策衔接、基金管理、信息系统整合和相关宣传工作。

8．持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，精准落实“三重制度保障”待遇，强化对特殊人群的动态监测与帮扶，防止因病致贫返贫。

9．推动门诊慢特病管理业务委托第三方经办试点工作，合理控制基金支出，进一步提高门诊慢特病服务效率和水平。

10．持续推动“两病”、门诊统筹以及门诊慢特病待遇政策落实。

11．完善生育保险政策，不断扩大生育保险覆盖范围。

三、坚持系统集成，着力促进三医协同发展和治理

12．深入实施DIP付费改革，推动按病种分值付费2.0版分组方案落地执行，及时修正病种分值库，制定完善DIP病种辅助目录库，发挥特病单议机制的补充作用，提升医保支付科学性与合理性。

13．积累按人头打包付费试点经验，为全市医保支付方式改革探索新路径。

14．常态化制度化开展药品、耗材集中带量采购，推进带量采购直接结算平台建设，保障配送企业货款及时到位；落实好药品耗材集中带量采购医保资金“结余留用”相关政策措施，促进带量采购可持续推进。

15．对接全省医疗服务价格改革部署，统筹开展价格动态调整工作，让更多患者用得起好药、用得上新药。

16．落实《2024年全国医保药品目录》，提升“双通道”药品用药可及性。

17．加强“双通道”药品电子处方流转管理工作，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，提升参保群众就医购药体验感和满意度。

四、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

18．持续保持打击欺诈骗保高压态势，积极引入第三方力量参与医保基金监管，通过飞行检查、专项检查、举报核查等方式实现现场检查全覆盖，以交叉互查的形式开展重点领域检查。

19．组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强典型案例曝光，强化警示震慑。

20．完善智能监控体系，推进DIP支付下智能监控，推动药品耗材追溯码全场景应用，提升监管效能。

21．融合“两结合三赋能”数据专区建设，推进“智慧医保”便民服务平台建设，以大数据分析、资源整合加大医保数据要素化应用途径，强化医保基金监管。

22．不断完善医保监管信用评价管理体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制，健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

五、坚持惠民为本，加速推进医保服务提质增效

23．以推进“高效办成一件事”为牵引，进一步简化优化医保服务事项流程，推动更多事项“网上办”“掌上办”。

24．加大“智慧医保”便民服务平台应用场景建设，推进平台应用范围进一步扩大，推动全市所有定点医药机构全上线、全应用。

25．持续优化营商环境，加强经办队伍建设，深化内控管理，提高经办标准化水平，及时化解12345热线热点问题和信访矛盾，不断提升群众、企业办事满意度。

26．丰富医保政策宣传形式和媒介，开展形式多样的宣传活动，及时向广大参保群众宣传解读医保政策，讲好医保故事、传递医保声音，零距离服务参保群众。

六、坚持规范管理，持续加强医保精细化管理

27．坚持严格执行行政执法“三项制度”，规范、公正、文明执法，提升行政执法公信力，营造更加优良的法治环境。

28．规范两定机构管理，执行统一规范的医疗保障协议范本，并动态调整，确保与医保支付方式改革、带量采购、信息化建设等改革相适应。

29．建立健全协议管理机制，建立完善考核评价和退出机制，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。

30．加强医保基金运行监测，建立健全医保基金运行分析机制，加强对医保基金的动态监测和风险预警，确保基金可持续，坚决防范基金赤字风险。

31．严格落实医保网络安全管理责任，建立健全网络和数据安全保护体系，全面加强医保数据全生命周期管理。